四川地震中心及附近震区儿童青少年危机干预筛选问卷
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本问卷针对四川特大地震灾害所导致的儿童青少年（即中小学生，以下简称儿童）可能出现的严重的心理创伤（急性应激反应）而设计。故而本问卷对可能出现严重心理创伤的情况描述的较多，亦即本量表重点在于区分严重与不严重，而不是有没有。
对中心震区及附近震区的儿童进行筛选，以期将严重的急需进行危机干预的儿童和暂不需要或不需要危机干预的儿童分开。从而将有限的危机干预资源用于最需要的儿童。目的是至少先分出一个先后次序来，以提高危机干预的效率，而不是针对全体儿童进行一一无差别危机干预。
采用类似UPI（大学生人格问卷）的设计思路，用关键条目（红色选项）、重点条目（兰色选项）和问卷总分三个标准进行判断。亦即：选择关键条目直接进入危机干预程序；重点条目累积一定数量（3个或3个以上）也直接进入重点危机干预程序；总分达到一定标准（18分）也直接进入重点危机干预程序。重点条目或总分在一定范围内进入等待程序（重点条目2个以下，总分在12~17分），等待第一批危机干预结束后再根据情况决定是否进入危机干预程序。总分低于一定范围（12分）则不进入危机干预程序。
由五部分内容构成，即地震中经历、对地震的认知、情绪反应、行为反应外加支持系统是否完整共五个方面的内容。地震中的经历直接决定着应激和创伤的大小。对地震的认识越科学，相对而言地震所造成的应激、创伤就会小一些，相对的情绪反应就会小一些，行为反应也就越正常一些，康复也越容易一些。但是，对地震的错误的认识甚至比地震本身还可怕，所以对地震的知情意三方面的反应就是由地震造成的急性应激反应的主要表现。另外，社会支持系统（家庭、亲戚、朋友/同学/父母的同事好友、国家和社会）所遭受的破坏程度也是地震的结果，同时又是康复的重要条件，社会支持系统越完善越强大，恢复/康复就越容易。此外，地震中的自我保护措施被纳入对地震的认知的范畴之内，同时，在余震还继续存在的情况下，了解自我保护措施无疑也是防范和干预。最后一道题目还针对儿童渴望获得的心理援助进行了分类，可以根据儿童对此题目的回答将儿童按不同的危机干预（团体心理咨询）的主题进行分类，对提高危机干预的效率也有较大的作用。
根据地震发生时的实际可能发生的情况，对问卷中不同题目下的不同选项赋予了不同的分值，而不是一律的按照A、B、C、D得分是0、1、2、3的情况记分。此外，每一题干下的选项的个数也不尽相同，这在心理量表中也不足为奇。具体记分见问卷。
即可计算机测量，又可纸笔测验，还可由教师朗读施测，学生只写题号和选项。既可单独施测，又可团体施测。既可按顺序施测，又可先从第六题开始施测，最后再做一至五题。此外为了更好的筛选，可先从第六题开始，选一个红色选项者直接进入干预程序，选三个绿色选项者，也直接进入干预程序。进入干预程序者，用第16题做分类，分别进入不同的干预程序。
北辰公司不但提供本量表，若有需要，还可直接提供软件版的本量表。
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题目：
1、
这次地震前你听说过地震吗？
A 听说过 B 没有 （选A 记0分，选B记1分）
以下简写为A0B1等等，若出现（A+B）1则表示同时选择A和B记1分
2、
你知道地震发生的原因吗？
A 地壳运动 B 其它
A0B1
3、
地震过后会有余震吗？
A 有可能有也有可能没有 B 不清楚
A0B1
4、
如果有余震，余震的次数是多少？
A 一次或多次 B 不清楚
A0B1
5、
在地震中，我们可能采取的保护措施是：
1） 震时在学校立即书包顶到头上钻到课桌底下，震
2）震时在家可逃出户外，外逃时，最好头顶被子、枕头或安全帽。如来不及时，不可突然外逃，应躲在床、桌子底下或卫生间等小屋的墙角
3）震时在街上，迅速以包或其他软物或手护头。
A以上三种说法全对 B 对两种 C 对一种 D 全部对
A0B
6、
你周围的人对地震是什么态度？
A 不害怕 B 比较害怕 C 很害怕 D恐慌或惶惶乎不可终日
A0B
7、
你害怕地震吗？
A 不害怕 B 比较害怕 C 很害怕 D怕的要命
A0B
8、
地震发生的时候，你感受到什么？
A 没有感觉到地震
B 大地在轻微震动，东西在晃动
C 大地在剧烈震动，家具和东西都在剧烈晃动甚至翻倒在地，人都站不稳
A0B
9、
你在地震中的经历是什么？
A 没啥感觉
B 看到楼房倒塌
C 听说有人被砸死、埋入地下
D 同学/好朋友受伤或被埋住或死亡
E 亲戚/家人受伤或被埋住或死亡
F 父亲或母亲或者父母都受伤或被埋住或死亡
A0B
10、
你们家在地震中财产的损失是什么？
A 没有损失
B 有轻微损失
C 部分损失
D 楼房倒塌，几乎什么都没了
A0B2C3D5
11、
你的家人和周围的人在地震中的行为是什么？
A 和平常没什么区别
B 住在家里，一有风吹草动就跑到外面
C 不敢住在家里，住在外面的空旷的地方
D整天呆在外面，但是吃不香、不敢睡觉
E 离开震区，到没有地震的地方
A0B
12、
假如你的家人或父母在地震中丧生，有哪些人可以帮你：
A 亲戚（姨姨姑姑舅舅或叔叔）
B 好朋友的爸爸妈妈
C 同学的爸爸妈妈
D 社会
E 没有人
A0B
13、
如果你的朋友/同学/亲戚在地震中受伤或被埋在地下或直接死亡，你会怎样？
A 感到悲痛但不恐慌
B 感到悲痛和恐慌
C没有特殊的感觉
D感到悲痛恐慌并失去行为能力，不能吃饭、不能睡觉、什么也做不成
A1B
14、
现在你觉得生活和以前一样了吗？
A 一样 B 有些不一样 C 大不一样 D 完全不一样
B
15、
你出现了以下哪些行为（可多选）
A 基本对地震没有后遗行为
B 不敢睡觉、怕黑夜
C 不敢进入高楼
D 上课难以集中注意力，总是担心地震还会发生
E 完全失功能，什么也做不成，很害怕
A1B
16、
你希望得到以下哪种帮助？（可多选）
A 详细、科学的防震常识
B 老师、朋友、亲人的关心
C 同学之间的深刻交流
D 正常的学习生活
D
编者：陈小茹、杨朝辉、王栋
上海北辰软件有限公司
2008年5月18日
北辰致力于中国心理学应用形式探索